Infarctul: care sunt factorii ce influenţează cu adevărat riscul cardiovascular
alte articole
„Operaţie reuşită, pacient decedat.” Desigur, este vorba de o formulă deliberat provocatoare pentru exemplul care urmează. În studiul respectiv, pacienţii nu au decedat, evident. Dar această expresie binecunoscută descrie destul de precis o problemă cu care ne confruntăm în mod regulat în medicină: modificăm un parametru măsurat – cu un rezultat cu adevărat impresionant – apoi constatăm că, în final, pacientul nu beneficiază de avantajul sperat.
Ultimul exemplu se referă la lipoproteina (a), prescurtată Lp(a). Acest marker sanguin a devenit în ultimii ani o adevărată vedetă a medicinei cardiovasculare. Lp(a) este determinată în mare parte genetic şi considerată un factor de risc pentru infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral şi alte boli vasculare.
Aproximativ una din cinci persoane prezintă niveluri ridicate. Interesul pentru medicamentele destinate reducerii specifice a Lp(a) este, prin urmare, în mod firesc foarte mare. Fie că acest lucru se datorează intereselor comerciale ale „Big Pharma” sau unui interes real pentru tratarea pacienţilor, las întrebarea deschisă. Probabil este vorba de ambele.
Medicamentul pelacarsen în fază de studiu
Oricum ar fi, unul dintre aceste (noi) medicamente se numeşte pelacarsen. Acest principiu activ intervine direct în producţia de apolipoproteină (a). În studiile anterioare, acesta a permis reducerea considerabilă a nivelului de Lp(a). La prima vedere, acest lucru pare excelent.
Pelacarsenul a fost, aşadar, evaluat într-un studiu amplu care a cuprins peste 8 000 de pacienţi care sufereau deja de boli cardiovasculare. Întrebarea decisivă nu mai era dacă nivelul din analizele de laborator scade, ci dacă pacienţii suferă efectiv mai puţine infarcturi şi accidente vasculare cerebrale.
Pe 4 septembrie 2026, a venit răspunsul: criteriul principal de evaluare al studiului nu a fost atins. Pelacarsenul a redus, într-adevăr, nivelul Lp(a), dar, în comparaţie cu placebo, nu a permis o reducere statistic semnificativă a riscului combinat de deces cardiovascular, infarct miocardic, accident vascular cerebral şi intervenţii urgente la nivelul arterelor coronare. Datele detaliate ale studiului nu sunt încă disponibile.
Prin urmare, pelacarsenul nu este autorizat în Franţa (nu are AMM/autorizaţie de introducere pe piaţă) şi, aşadar, nu este disponibil nici în farmacii, nici în spitale
Aşadar, nu aş deduce din acest prim anunţ că Lp(a) nu joacă absolut niciun rol. Dar acest rezultat ne reaminteşte o regulă fundamentală a medicinei, pe care o uităm surprinzător de des. Un rezultat biologic mai bun nu înseamnă automat că „pacientul este mai sănătos”.
Noi tratăm oameni, nu rezultate de laborator
Să ne înţelegem bine. Consider lipoproteina (a) ca fiind un marker de risc interesant şi relevant. Un nivel semnificativ ridicat trebuie luat în serios. Ceea ce consider problematic este altceva, şi anume fixarea asupra unui singur parametru măsurat.
Astăzi este Lp(a) – ieri era LDL. Mâine va fi poate un nou marker inflamator. Oricum, am impresia că anumiţi pacienţi îşi reduc sănătatea cardiovasculară la doar câteva cifre. Când practici medicina suficient de mult timp, înveţi că organismul nu „funcţionează” aşa.
Un factor de risc este, aşadar, în primul rând exact un factor de risc. Nu este nici un diagnostic şi, cu atât mai puţin, o soartă inevitabilă. Întrebarea decisivă nu este, aşadar, „Cum putem reduce această valoare cât mai repede posibil?”, ci, în cazul Lp(a): cum arată de fapt vasele acestui pacient? Şi ce factori favorizează progresia bolii vasculare la această persoană în particular?
Se pot observa cu adevărat vasele
Acest lucru se leagă de un alt studiu recent pe care îl consider aproape şi mai interesant. Cercetătorii au studiat peste 16 000 de adulţi fără boli cardiovasculare cunoscute. Şi au făcut ceva absolut logic: au observat. Arterele au fost examinate prin ecografie, iar arterele coronare au fost, de asemenea, evaluate prin imagistică.
Rezultatul a fost mai mult decât interesant. La peste jumătate dintre participanţi s-au observat deja semne de ateroscleroză aşa-numită subclinică – cu alte cuvinte, existau modificări ale vaselor de sânge, deşi nu fusese încă diagnosticată nicio boală cardiovasculară cunoscută.
Tocmai aici se află problema. Ateroscleroza, denumită în mod obişnuit calcifierea arterelor, nu apare pe o fişă cu rezultatele analizelor de laborator. Ea apare în peretele vaselor de sânge. De aceea, îi sfătuiesc pe pacienţii cu un profil de risc corespunzător să-şi examineze vasele de sânge mai atent.
O ecografie a arterelor carotide este, în opinia mea, una dintre cele mai simple modalităţi de a începe să-ţi faci o idee despre starea vaselor de sânge. Aparatele moderne permit astăzi vizualizarea foarte clară a plăcilor şi a modificărilor peretelui vascular. Nu este însă necesar să existe deja o îngustare severă de 70 sau 80 %. Prezenţa depunerilor este suficientă pentru a arăta că procesul de ateroscleroză a început. Şi tocmai această informaţie este utilă pentru a şti la ce stadiu ne aflăm.
Tensiunea arterială: banală, dar extrem de importantă
Urmează apoi ceva ce pare mult mai puţin modern: tensiunea arterială. Hipertensiunea arterială se numără printre principalii factori de risc modificabili ai infarctului miocardic şi ai accidentului vascular cerebral. Şi totuşi, văd în mod regulat pacienţi care îşi cunosc nivelul de Lp(a) cu trei zecimale (da, exagerez), dar care nu ştiu care este tensiunea lor arterială dimineaţa, acasă. Or, nici valoarea măsurată la cabinetul medical nu mă interesează neapărat.
O persoană care a căutat un loc de parcare timp de zece minute, a urcat două etaje pe jos şi apoi petrece cinci minute în sala de aşteptare gândindu-se la următoarea programare nu prezintă neapărat tensiunea arterială obişnuită din viaţa de zi cu zi. Măsurătorile regulate efectuate acasă sau, dacă este necesar, o monitorizare a tensiunii arteriale pe parcursul a 24 de ore oferă adesea o imagine mult mai reprezentativă.
Urmează apoi lipidele sanguine. Şi în acest caz, nu trebuie să ne concentrăm exclusiv asupra LDL. În funcţie de situaţia iniţială, mă interesează şi trigliceridele, colesterolul non-HDL şi ApoB. ApoB poate oferi o indicaţie asupra numărului de particule de lipoproteine aterogene prezente efectiv în circulaţie. Acest lucru este deosebit de revelator în cazul persoanelor cu tulburări metabolice.
Cum stă treaba cu metabolismul zahărului?
Ajungem astfel la următorul punct. Cum stă treaba cu metabolismul zahărului? Glicemia la jeun şi HbA1c oferă informaţii importante. Atunci când sunt prezente anumite semne, mă interesează şi situaţia insulinei.
Rezistenţa la insulină apare adesea cu ani înainte ca diabetul clasic să fie diagnosticat. Un pacient poate avea, aşadar, încă o glicemie „normală”, chiar dacă, din punct de vedere metabolic, evoluează de mult timp într-o direcţie greşită. De obicei, grăsimea abdominală, trigliceridele ridicate, hipertensiunea arterială şi lipsa activităţii fizice apar atunci simultan, într-un ansamblu complet. Dar, tocmai acest ansamblu are o importanţă mult mai mare pentru sănătatea vasculară decât încercarea disperată de a reduce Lp(a) cu câteva procente.
Glicemia este mult mai mult decât un simplu rezultat al unui test. Ea reflectă capacitatea organismului de a se adapta la stilul nostru de viaţă modern.
Şi nici procesele inflamatorii persistente nu trebuie ignorate, deoarece, într-un anumit sens, acestea trebuie să fie mereu prezente. Un nivel ridicat de proteină C-reactivă ultrasensibilă (hsCRP) pe termen lung poate oferi indicii suplimentare privind riscul cardiovascular. Dar, şi în acest caz, principiul rămâne acelaşi: nu vreau pur şi simplu să „tratez pentru a reduce” un marker inflamator ridicat. Vreau să ştiu de ce este ridicat.
Există o problemă de exces de greutate? Persoana fumează? Are o inflamaţie cronică a gingiilor? Există o tulburare metabolică? O boală inflamatorie? Lipsa somnului? Poate chiar o apnee de somn care nu a fost încă diagnosticată? Pentru mine, „reducerea inflamaţiei” nu înseamnă, aşadar, să iau orice plantă medicinală împotriva inflamaţiei. Înseamnă, în primul rând, să caut cauzele.
Apoi urmează măsurile obişnuite…
Urmează acum măsurile cunoscute de zeci de ani şi care, tocmai din acest motiv, din păcate, ajung rar în prim-plan: să nu fumezi, să practici regulat activitate fizică, să-ţi menţii masa musculară, să reduci excesul de grăsime abdominală, să-ţi normalizezi tensiunea arterială, să tratezi tulburările metabolice, să dormi suficient, să mănânci echilibrat.
Ştiţi toate acestea şi, fireşte, sunt mai puţin captivante decât un nou principiu activ care reduce un parametru biologic cu 80 sau 90 % şi pe care se încearcă să vi-l impună cu ajutorul unei campanii publicitare intense.
La anumiţi pacienţi, postul, un aport mai mare de acizi graşi omega-3 sau corectarea ţintită a unor deficienţe reale de micronutrienţi pot constitui, de asemenea, elemente importante.
Însă trebuie respectat acelaşi principiu. Acizii graşi omega-3 nu trebuie neapărat să scadă nivelul lipoproteinei (a) pentru a fi benefici, de exemplu, în cazul unor trigliceride extrem de ridicate. Postul nu trebuie să modifice Lp(a) pentru a fi relevant în caz de supraponderalitate, rezistenţă la insulină sau hipertensiune arterială. Nici aici nu trebuie să se comită greşeala de a evalua utilitatea unui tratament relevant doar în funcţie de reacţia parametrului biologic specific asupra căruia toată lumea îşi concentrează atenţia în prezent.
Concluzie
Ceea ce este apreciabil în această poveste privind pelacarsenul este faptul că s-a spus deschis. Substanţa activă reduce semnificativ lipoproteina (a), dar beneficiul clinic decisiv nu a putut fi demonstrat în acest studiu amplu. Nu s-a încercat ocolirea problemei, nu a existat nicio „tendinţă” care să poată fi interpretată, într-un fel sau altul, ca un succes. Criteriul principal de evaluare nu a fost atins. Acest lucru pare, desigur, de la sine înţeles, dar nu este întotdeauna aşa.
Se ştie de mult timp că, în cercetarea medicală, conflictele de interese, publicaţiile selective şi rezultatele negative care dispar constituie o problemă foarte reală. Ce studii sunt publicate, ce date sunt evidenţiate şi ce apare în final într-un comunicat de presă sunt întrebări care ar trebui puse întotdeauna. Dar acesta ar fi subiectul unei cronici de sine stătătoare.
Pentru astăzi, îmi este suficientă o altă concluzie. Atunci când un medicament îmbunătăţeşte în mod spectaculos un parametru biologic, dar pacienţii nu obţin un beneficiu corespunzător, acest lucru ar trebui să ne reamintească ce contează cu adevărat în medicină. Nu este vorba de a obţine rezultate frumoase de laborator, ci de a face în aşa fel încât oamenii să nu sufere, pe cât posibil, nici infarct miocardic, nici accident vascular cerebral. Sau, pentru a reveni la expresia de la început: operaţia poate să fi fost un succes, dar ceea ce contează, totuşi, este să ştim cum se simte pacientul după aceasta.
René Gräber a studiat ştiinţele educaţiei şi ale sportului. Provenind dintr-o familie de medici, a crescut în mediul medical încă de la o vârstă fragedă, petrecându-şi timpul în toate colţurile cabinetului. La doar douăzeci de ani, dosarul său medical era „la fel de gros ca al unei persoane de şaptezeci de ani”. Propriile sale suferinţe l-au determinat în cele din urmă să se orienteze către naturopatie. Eficacitatea autotratamentului a pus bazele cabinetului său, fondat în 1998, specializat în naturopatie şi medicină alternativă.
