Un medic militar ajuns la Spitalul Judeţean Suceava povesteşte, într-un mesaj făcut public pe pagina sa de Facebook, cum arată realitatea în spitalul devenit focar de infecţie şi moarte.

"Nu ştiu să descriu altfel dar vă pot spune că am avut nevoie de multă putere de procesare să mă conving că nu sunt înconjurat de strigoi sau zombie sau cum vreţi voi să le spuneţi, nişte umbre în care viaţa atârnă ca o picătură de rouă pe un fir de iarbă. Sau ca o picătură de transpiraţie pe interiorul ochelarilor de protecţie…", scrie medicul.

După cele trăite în spital, medicul concluzionează că pandemia va pune la încercare înşăşi esenţa din oameni, va zgudui umanitatea din noi şi îi sfătuieşte pe colegii săi de breaslă să se pregătească pentru "decizii grele": "Într-o terapie cu 30 de bolnavi cu saturaţie sub 60% şi 10 ventilatoare... pe cine intubăm?"

Redăm mesajul medicului:

Prolog

Eu sunt anestezist, medic militar şi acum vă scriu din Suceava. Pentru cine scriu? În primul rând pentru mine, ca nu cumva să uit vreodată ceea ce simt acum. Şi în al doilea rând, pentru colegii mei anestezişti - pe mulţi îi cunosc personal, fac parte din reţeaua mea de suport şi eu din reţeaua lor. Şi în al treilea rând pentru voi toţi! Toţi cei ce aşteptaţi apăsaţi de propria aşteptare.

În armată ordinele se execută, nu se discută! Ştie toată lumea. "Mâine plecaţi la Suceava" "Am înţeles! Să trăiţi!" Oamenii din jurul meu s-au activat, am primit mesaje de susţinere, şi-au manifestat compasiunea şi mi-au oferit ajutorul. Familia mea a acceptat cu greu şi lacrimi ordinul. Dar mie nu mi-a fost frică nicio secundă. Voi deschide acum o poartă spre mintea mea de atunci - dincolo de poarta asta aţi fi găsit acelaşi peisaj la multi anestezişti. Mi-am pus în bagaj toate şosetele - nu aveam de gând să pierd timpul spălând şi uscând rufe - şi cel mai important, mi-am luat cărţile. Sentimentul era că plec la un examen din sesiune dar la care nu are ce să-mi pice şi să nu ştiu. La fel ca şi ceilalţi colegi ai mei, în ultimele săptămâni am studiat materialele publicate despre COVID-19.

Tacticos, am pus piesele cap la cap ca un puzzle. Totul se potrivea. În mintea mea misiunea era clară, paşii stabiliţi. Ştiam dinainte toate mişcările adversarului, îl studiasem avid, nu avea niciun as în mânecă. Frumuseţea planului meu era atât de îmbătătoare încât chiar şi eu m-am îndrăgostit de el. Pe drum, le-am explicat şi colegilor ce au de făcut. Eram o echipă tactică, iar eu îmi asumasem rolul de a conduce sesiune de briefing. Cu toate aceste referinţe militare evidente, eu încă nu ştiam că nu mergem la examen - ci la război.

Greşeala

Cu siguranţă că v-aţi întrebat unde au greşit italienii, spaniolii sau americanii. Cred că pot să vă dau un răspuns – dar nu încă, mai aşteptaţi puţin.

Mai mult, nu cred că este cineva cu atâta minte încât să fie capabil să-şi deblocheze telefonul dar care să creadă că avem vreun sistem (orice sistem, inclusiv cel medical! sau mai ales acesta) care să funcţioneze mai bine ca acolo. În plus, sunt popoare în al căror material genetic este impregnat războiul. Cu toate acestea, în condiţii tactice mult mai favorabile, echipamente medicale, protocoale pre-existente (americanii au organizaţii naţionale care se ocupă cu simularea unor pandemii), personal medical (pentru colegii mei medici care nu au lucrat în afară ţării: nu încercaţi să vă imaginaţi – sunt mai mulţi decât va puteţi voi imagina), capacitate logistică superioară, infrastructură adecvată…cu toate acestea, COVIDel i-a îngenunchiat.

Sunt convins că toţi colegii mei medici, inclusiv cei din Italia, Franţa, Spania, UK sau USA au avut un plan asemănător cu al meu. Împărţim pacienţii în fenotipuri: LOW vs HIGH. Că să îi împărţim le facem un test de încărcare cu oxigen. Dacă sunt Low, însemna că au doar o nepotrivire între ventilaţie şi perfuzie dar au încă complianţa pulmonară bună, pot să-şi crească tidal-volume (Tv) şi atunci oxigenarea lor se va îmbunătăţi. Dacă ajung la SpO2>92-94 îi manageriem conservator, pe secţii, îi învăţăm să facă auto-proning (sună mai savant decât este în realitate treaba asta; cine nu ştie ce este, nu vă voi strica surpriza, daţi un search :)) ) şi îi urmărim că să nu dezvolte complicaţii ulterior pentru că COVID-19 poate avea şi un pattern de evoluţie bifazic.

Dacă nu răspund la testul de încărcare cu O2, înseamnă că au alveolele inundate şi complianţa pulmonară scăzută şi această categorie răspunde doar la PEEP deci trebuie să-i intubăm şi să-i ventilam mecanic. Datele par să sugereze suport ventilator precoce. După ce-i intubăm e nevoie să monitorizăm P-plat şi să o menţinem sub 30 iar driving pressure dPHai să facem împreună un inventar. Pentru planul meu avem nevoie de ventilator mecanic pentru toţi cei care se încadrează în fenotipul HIGH, cineva care să monitorizeze toate presiunile măcar o dată pe ora, analizator de gaze sanguine, senzor de etCO2 la fiecare, cateter arterial, transducer de presiune, monitoare de CO (măcar unul sau două că le poţi muta dar oricum ai nevoie de kituri pentru majoritate pacienţilor), om care să monteze toate aceste catetere (centrale, radiale, femurale), personal mediu care să recolteze probe, personal auxiliar care să îngrijească bolnavii şi foarte important un centru de comandă – cineva care să integreze activitatea. Noi facemâ asta în fiecare zi, nu? Avem mereu pacienţi cu ARDS (deşi ideea asta e încă în discuţie, e posibil să nu fie chiar ARDS; dar să nu complicăm problema). Facem vizită mare, cineva supervizează tratamentul tuturor pacienţilor din ICU. Din nou, simplu, nu??

REALITATEA

E ora 20:00. Urmează 12h de “reprezentaţie” medicală. Ca un adevărat virtuoso păşesc încrezător pe circuitele epidemiologice încă incomplete şi improvizate ad-hoc după măsură posibilităţilor. Mă echipez: combinezon, trei perechi de mănuşi, ochelari, masca FFP3 şi viziera. Vreau să fac o fotografie. Cum cu ce? Cu telefonul pe care trebuie să-l iau cu mine pentru că nu există un alt sistem de comunicare cu exteriorul odată ce ai intrat. Asta trebuia să mă pună pe gânduri!(?) Oricum a ieşit o poză proastă pentru că telefonul era înfoliat.

Gata! Sunt înăuntru, pe partea cealaltă, dincolo…sentimentul cred că seamănă cu ceva ce ai putea să simţi după ce eşti răpit de o specie extraterestră. Similar cu acel efect video în care cineva rămâne stingher într-o masă enormă de oameni care se mişcă cu o viteză disproporţional mai mare, pe repede-înainte, iar tu rămâi nemişcat, auzind doar propria respiraţie ritmică, din ce în ce mai sincronizată cu bătăile inimii. Simt un fior rece. Ceva din mine se activează şi transmite un semnal de alarmă – înţeleg doar atât: “ceva” nu e ok.

BUM!!! Realitatea – o altă realitate, nu cea proiectată de mine în camera mea de comandă, înconjurat de cărţile mele – mă loveşte brutal. Nu mă doare, încă sunt anesteziat. Sunt aproape 30 de pacienţi în jurul meu. Câţiva extratereştrii albi se plimbă printre ei. Unii intuiesc rolul meu şi încep să ridice mâinile disperate spre mine şi strigă “domnule doctoooor! domnule…” cuvintele le rămân în gât. Mă uit în sus spre monitoare şi văd că saturaţiile lor sunt 55-60% apoi mă uit mai sus…spre Dumnezeu şi dintr-o dată mi-a fost dat să înţeleg.

Aici e RĂZBOI!

Unul lângă altul, conectaţi la un fel de oxigen ce nu pare suficient niciodată. Unii pe spate alţii pe burtă. Pe unele feţe – resemnare, pe altele – disperare. Cei care nu erau intubaţi şi ventilaţi mecanic erau extrem de hipoxici. O hipoxie atipică, unii nici măcar nu sunt dispneici şi pot chiar articula câteva cuvinte. Au o culoare tegumentară aparte. Sunt conştienţi dar nu…complet. Nu ştiu să descriu altfel dar va pot spune că am avut nevoie de multă putere de procesare să mă conving că nu sunt înconjurat de strigoi sau zombie sau cum vreţi voi să le spuneţi, nişte umbre în care viaţă atârna că o picătură de rouă pe un fir de iarbă. Sau că o picătură de transpiraţie pe interiorul ochelarilor de protecţie…

“Domnule doctor, veniţi repede!” se aude înfundat de undeva de pe coridor. Mă întorc rapid stânga-împrejur, milităreşte, mă lovesc cu capul de ceva – nu ştiu ce era şi de când era acolo. Prin ochelarii aburiţi, cu glugă în cap care îmi limita câmpul vizual şi peste toate viziera care mă delecta cu cele mai şugubeţe jocuri de lumini, era dificil să-mi menţin o traiectorie care să nu ridice semne de întrebare asupra ne-ebrietăţii mele. Găsesc salonul, mă uit pe monitor, 32% saturaţie. Mă uit la pacient, efort respirator marcat, iminentă de stop respirator, tahipneic dar conştient, se lupta cum putea el, nu renunţase. Mă vede că dau ordine – intuieşte că sunt doctorul. Într-un gest de abandon total se linişteşte şi îmi spune că nu poate respiră, să fac ceva, orice, că el nu mai vrea să trăiască aşa, mai bine să moară decât aşa.

OK, îmi spun – atunci să începem! Cer video-laringoscopul ! “Avem undeva, să merg după el?” urmează răspunsul. Nu mă înţelegeţi greşit, ar fi mers bucuroasă dna asistentă dar era unul singur, era în altă parte, nici ea nu ştia exact unde, ar fi trebuit să-l caute. Realizez că nu avem timp. Îl iau pe cel normal, dau câteva indicaţii legate de medicaţie. Fac laringoscopia – nu văd nimic, totul e edematiat – IOT dificilă! La naiba, îmi spun! Încerc să mă concentrez, văd ceva, cer sondă. O primesc în mâna dar e fără stilet (explicaţie: probabil că trebuia eu să cer cu stilet dar pentru că nu eram la mine acasă nu ştiam asta). Cer să-mi bage stilet. “Staţi să caut” vine răspunsul. Intuiesc că urmează câteva secunde poate 1 minut. Ce să fac? Să ventilez pe masca şi balon?? Toată comunitatea medicală recomandă să nu facem asta de teamă aerosolizarii. La naiba din nou! Iau balonul şi masca, nu o să te las să mori îmi spun. Masca e una prea mică, trebuie să aleg – o pun pe gură sau pe nas. Grea decizie, îmi dau seama că oricum e inutil gestul meu. Le arunc răzbunător că şi cum obiectele acestea ar fi de vină.

“Încearcă din nou fără stilet, poate merge” îl aud pe colegul meu care ajunsese şi el în salon între timp. Fac din nou laringoscopia, deja sunt familiarizat cu locul, văd epiglotă şi poate ceva sub ea. Introduc sondă, cer din nou balonul – îmi dau seama că nu există filtru pe balon dar acum nu mai contează. Ventilez de câteva ori. Lipseşte ceva…ahh da, trebuie să confirm stetacustic. Dar de ce nu am făcut asta până acum? La naiba din nou!!! Nu am stetoscop pentru că oricum nu poate fi folosit de vreme ce am o glugă pe cap (doohh!). Colegul meu pune mâna pe piept, ne uităm amândoi prin ochelarii aburiţi dacă se ascensionează toracele că într-un film prost ce se vrea comedie – pare că da.

Apoi ne apropiem amândoi cu urechile de pacient până când eventualele zgomote pot să treacă prin straturile noastre protectoare. Se aude din stomac!!! Scot sondă, fac din nou laringoscopia, de dată asta am şi stilet şi securizez în final calea aeriană, conectez pacientul la ventilator, tensiunea arterială e mică dar încă nu e bradicardic. Mai avem puţin timp, îmi spun. După câteva mişcări acrobatice şi cel mai probabil de un absurd poetic având în vedere vestimentaţia, reuşesc să mă mut cumva de la capul bolnavului, în faţă ventilatorului. E un draeger mai vechi – nu contează, nu totul trebuie să fie cu touch-screen. Ventilaţie controlată în volum, cu auto-flow (are aşa ceva ventilatorul asta? sper! display-ul e puţin mai mare decât cel de la un ceas de mâna deci nu prea văd nimic pe el; lasă asta, vedem după!), FiO2 100, volume mici, pun 450 pentru moment că tablă înmulţirii s-a ascuns undeva în spatele creierului acum – o să iasă ea. Apăs de câteva ori pe butoane să văd presiunile şi dintr-o dată aparatul începe să mă alarmeze. Spune pe limba lui că nu funcţionează senzorul de flux. Cer alt senzor de flux. Ştiţi ce urmează, nu? Da, exact – nu este altul. Atunci am înţeles al doilea lucru. Nu doar că este RĂZBOI, dar nu avem cum să-l câştigăm!

Ideea mea despre strategia optimă de ventilaţie a fost snopită în bătaie de o realitate necruţătoare. Am ales un mod de presiune, am pus nişte valori puţin sub cele critice şi am spus un “Doamne ajută!”. După două ore primul SCR, după alte două şi câţiva zeci de mililitrii de noradrenalină şi adrenalină al doilea SCR. L-am lăsat viu când am plecat…a murit a două zi. Dacă veţi avea dispoziţia şi veţi medita puţin la tragedia asta pandemică veţi ajunge cu siguranţă la concluzia că totul este învăluit într-o pelicula aderentă de ironie. De exemplu: după ce l-am stabilizat (credeam eu) pe acest pacient, mi-am dat seama că nu ştiu unde îmi lăsasem telefonul. Şi eram de gardă, trebuia să îl am la mine. Evident, combinezoanele nu au buzunare (nişte chinezării!). Şi am văzut pe noptieră telefonul pacientului. Aşadar l-am luat şi am sunat propriul meu număr. Mi-am recuperat telefonul şi pace bună. Dar a două zi la ora 05:51 în timp ce dormeam şi visam la o lume fără ventilatoare mecanice, îmi sună telefonul. Răspund!

“Sunteţi rudă cu dl XX?” Sunt buimac, aş fi răspuns că nu sunt rudă cu nimeni acum. Răspund totuşi cu NU. “Cine sunteţi? pentru că dl xx a murit şi nu avem un nr de telefon unde să anunţăm decesul. Iar în telefonul lui era nr dvs, l-aţi sunat ieri. Era singurul nr”.

Sigur că acest episod a rămas scrijelit pe scoarţă mea cerebrală poate şi pentru că a fost cartea de vizită a acestei drame infecţioase. Dar au urmat multe altele asemenea în orele ce au urmat.

Pot să va spun că ceea ce s-a întâmplat aici, în Suceava, se putea întâmplă oriunde. Da, şi în spitalul tău! Pe toţi ne-ar fi prins cu pantalonii în vine, recunoaşte-ţi-va vouă înşivă asta şi hai să depăşim momentul. Să nu cumva să credeţi că cei care lucrează acum în spitalul asta bântuit nu muncesc. Au mari probleme de toate felurile dar nu va prefaceţi că la voi acasă e mereu şters praful şi niciodată nu va rămâne peste weekend un maldăr de vase în chiuvetă.

Acum a venit momentul să va răspund la prima întrebare. Acum poate veţi putea înţelege răspunsul. Aşadar, de ce nici măcar cei mai buni din curtea şcolii nu au făcut faţă (în afară de Germania, acolo nu am o explicaţie). Pentru că au pornit cu toţii aşa ca mine, încrezători, vanitoşi, acea vanitate a savantului care ştie că înţelege şi înţelege că ştie pentru că EL a muncit şi a învăţat şi a mângâiat ventilatoare toată viaţă şi are mereu mai mulţi aşi în mânecă decât se pot consuma într-o partida. Şi uite din nou o altă ironie. Nici măcar nu suntem în situaţia în care am subestimat acest virus, el s-a prezentat aşa cum este, nu ne-a ascuns nimic niciodată, nu a recurs la război asimetric, nu ne-a hăituit pe străzi astfel încât noi să nu putem să ne ascundem. Ci dimpotrivă, noi am năvălit pe străzi să-i arătăm noi lui. Nu pe el l-am subestimat ci mai degrabă ne-am supraevaluat pe noi înşine.

Concluzii

1. Dacă nu ne smerim, vom pierde acest război!

2. Toată ştiinţa e bună, dar dacă eşti doar unul (+2 asistente +1 infirmieră) la 30 de astfel de bolnavi, orice conduită medicală oarecum adecvată sau pertinentă este doar o fantezie. Este imposibil să ai o atitudine pro-activă, va trebui să te mulţumeşti mereu cu o atitudine reactivă. Vei fi mereu cu câţiva paşi în spate. Pentru că activitatea se desfaşoară în echipamente de protecţie incomode, perioada în care pot să stai în ICU e limitată. Şi nimeni nu poate sta mereu acolo. Aşadar fiecare vede pacienţii poate o dată la 36 de ore. Clearance-ul din terapie este mare, sunt mereu pacienţi noi. Rezultă că nu există consecvenţă în tratament, hand-over-ul e mereu deficitar şi ceea ce e cel mai grav, lipseşte un lider. Şi nu văd cum se poate corecta asta. Dar fără un lider care să supervizeze toată activitatea, haosul tinde să crească exponenţial pe zi ce trece.

Sfatul meu e să urmăm imboldul aliaţilor noştri din US (niciodată nu am primit mai mult decât vorbe, dar acum chiar ca nu ne pot ajuta cu altceva): One is none and two are one! Mergeţi împreună, mulţi, toţi dacă puteţi. Cu cât mai mulţi, cu atât mai bine. Discutaţi între voi, împărţiţi informaţia. Iar liderul trebuie să stabilească o conduită unitară. Acum asta e mai important ca niciodată. Acum Tanda trebuie să ştie totul despre Manda.

3. Acum toţi cei decedaţi sunt doar numere. Va veni clipa când vor fi nume. Vom avea cu toţii pierderi. Veţi dori un umăr pe care să plângeţi dar nu îl veţi găsi pentru că toţi vor avea pe cineva de plâns. Ne va pune la încercare esenţa noastră, ne va zgudui umanitatea din noi. Nu ştiu ce să vă sfatuiesc aici, nu cred că putem să ne pregătim pentru asta.

4. Pregatiţi-vă sufleteşte pentru decizii grele. Într-o terapie cu 30 de bolnavi cu saturaţie sub 60% şi 10 ventilatoare...pe cine intubăm?

5. Rugaţi-vă! Dacă nu Lui Dumnezeu, atunci unui dumnezeu. Recunoaşteţi că am fost înfrânţi căci ăsta e primul pas spre victorie."

Mărturia unui medic militar de la Suceava: Pregătiţi-vă pentru decizii grele. Într-o terapie cu 30 de bolnavi şi 10 ventilatoare pe cine intubăm? Vom avea cu toţii pierderi

de Alina Neagu HotNews.ro

Joi, 9 aprilie 2020, 10:41 Actualitate | Coronavirus

FacebookTwitterEmailMai multe...88